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“Tréponème-moi !” La prep et les stratégies de santé LGBT

Prep, Diagnostic et prévention des maladies sexuellement transmissibles dans la communauté gay

“La communauté gay existe de fait”

On questionne souvent l’existence même de la Communauté gay :

  • Le Marais est devenu un promenoir pour hipsters et hipsteuses friqués (avec des goûts de chiotte) et la sociabilité gay est en chute libre
  • Que ce soit au bar ou au bordel, il n’y a plus de démarche inclusive. Soyons honnêtes avec nous-mêmes, lorsqu’on se retrouve au Rosa Bonheur ou au Gibus, est-ce pour faire communauté ou pour jouir égoïstement, l’autre n’étant qu’un moyen de se satisfaire et de se montrer à qui peut nous voir ?
  • Pour résumer, la Communauté apparaît donc comme l’agrégation de sous-groupes et de tribus un peu autistes au sein d’une sous-culture qui vivote.
  • Il est donc difficile de demander à une communauté qui a déjà du plomb dans l’aile, de bien vouloir porter un message…  Et pourtant.

“Si d’apparence l’esprit de communauté se délite, la Communauté gay existe pourtant de fait.”

Elle existe par et pour les interactions sexuelles de ses membres :

  • Pour autant que la Communauté soit disparate, cloisonnée et parfois-même indifférente aux spécificités des sous-groupes qui la composent, elle a pourtant un socle commun : la sexualité.
  • D’une part, la sexualité peut amener des groupes normalement hermétiques à se croiser
  • D’autre part, la sexualité LGBT est marquée par un “totem” commun :  le spectre du VIH et de tous ses amis, les hépatites, la syphilis, la gonorrhée, les chlamydiae et j’en passe.

Le problème, c’est que même sur ce point pourtant fédérateur, la Communauté échoue :

  • Il y a clairement eu un problème dans le passage de témoin
  • La jeune génération est si ce n’est indifférente, pour le moins légère quant à ses comportements sur le sujet.

“Les jeunes, premiers touchés par le relapse”

Il est assez révoltant de voir l’incidence du VIH augmenter depuis dix ans chez les gays alors qu’elle stagne ou diminue dans les autres groupes de population, représentant plus de 40% des nouvelles contaminations.

Plus inquiétant, la part des 15 – 24 ans a été multipliée par 140% sur la même période : ils représentent 11% des nouvelles contaminations.

Que d’avenirs assombris. Mais ne leur jetons pas la pierre, la tendance est la même dans toutes les tranches d’âges :

  • Le relapse est général, hormis chez les 35 – 44 ans pour laquelle l’incidence de l’infection diminue.
  • Pour continuer de noircir le tableau : les contaminations repartent à la hausse en Île-de-France depuis 2011 et la précocité du dépistage diminue. Dans un futur proche, un cinquième des gays parisiens seront séropositifs : tous les voyants sont au rouge.

C’est révoltant parce qu’il n’y a pas de communauté mieux informée que la communauté gay sur le sujet. Et pourtant, le message n’est pas passé.

Mon analyse : il y a un échec total de la Communauté Gay à porter un message de prévention.

A qui la faute ?

  • En premier lieu, la génération qui a vu ses amis mourir du sida est âgée et ne parle pas aux jeunes. Ce n’est pas sa faute, mais on ne peut que constater l’absence d’intergénérationalité ; faute de lieux, faute d’occasions, faute aussi de volonté de se mélanger. Les bears avec les bears, les plus jeunes sont souvent daddyphobes et les gym-queens ne te calculent pas si tes pecs sont en dessous du 95C.  Là encore, pas un jugement, mais juste un constat. Dès lors, comment et à qui passer le flambeau ?
  • Ensuite, le secteur associatif s’est -à mon avis- un peu oublié dans ses querelles intestines et dans la politisation extrême. Pendant que certaines associations se mobilisaient pour défendre des causes complètement hors de propos l’épidémie progressait.
  • Parallèlement à tout cela, l’apparition de traitements de plus en plus efficaces pour maitriser le VIH a sûrement brouillé le message de la prévention. Et en même temps, comment blâmer gays et associations d’avoir au moins un peu positivé la séropositivité ? Après des années de mort et de stigmatisation, enfin, on vivait avec le VIH comme avec une maladie chronique ; ça n’était pas la joie, mais l’objet est devenu l’intégration, la lutte contre une certaine forme de sérophobie. Dès lors que l’on pouvait de nouveau vivre, il fallait vivre à fond.
  • Et ça, c’est formidable. Sauf que la communauté gay en a perdu sa mémoire, elle a oublié que le sida, n’était pas comme une grippe. Elle a oublié que, si on n’en meurt plus autant que dans les années 80-90, on en meurt toujours. Elle a oublié que les trithérapies ne sont pas des cachous, que les médocs usent le cœur et le foie et qu’ils favorisent certains cancers.
  • Ainsi au lieu de capitaliser sur les conquêtes et le progrès médical, de se dire qu’au lieu de mourir du sida on pourrait vivre presque normalement et que c’était déjà bien, en attendant de guérir totalement, la Communauté elle s’est relâchée, au sens large : l’usage de la capote, les pratiques hard, les plans chems, etc.

“Coucou ! Je suis le VIH, j’arrive avec tous mes amis”

Et ça c’est bien dommage, car il y a le VIH, et puis il y a toutes les autres MST.

Absentes de toutes les grandes campagnes, elles ne sont pourtant pas anodines : L’hépatite B est trente fois plus contagieuse que le VIH, la syphilis dont la communauté gay a le monopole fait une résurgence éclair (+266% en 10 ans !) et la résistance aux antibiotiques du gonocoque commence à questionner.

La communauté gay est un “grand réservoir de toutes ces maladies”. Le postulat peut être clivant, certes, mais c’est un fait et c’est nous, les premiers touchés, qu’il devrait faire bondir. L’idée n’est pas de juger mais de réussir à s’adresser à la Communauté, dans sa diversité de pratiques.

Plus que jamais, la Communauté fait donc complètement sens dans les politiques de dépistage. N’en déplaise aux partisans de l’intégration qui pensent que tous les gays devraient se comporter comme des hétéros jusqu’à se fondre et disparaître.

La réponse, s’il doit y en avoir une, viendra d’abord de ceux qui savent parler à la communauté :

  • Il faut un empowerment de la Communauté pour sa santé. Il faut aussi une bienveillance réciproque : non, baiser sans capote n’est pas toujours un contrat entre deux personnes majeures et vaccinées. La confiance dans un domaine où l’asymétrie d’information est si importante n’est pas un contrat. Ceux qui légitiment la contamination volontaire au nom de la liberté sont autant criminels que ceux qui contaminent ; Un mec qui cherche à se faire plomber n’a pas besoin d’être contaminé, il a sûrement besoin d’être aidé.
  • Les choses bougent. Les CeGIDD construits sur le socle des anciens CDAG et CiDDST n’ont peut-être pas les moyens de leurs ambitions puisqu’à budget identique les missions augmentent. On ne pourra clairement pas construire de grands centres de santé sexuelle, intégrés, pluridisciplinaires, prenant en compte la dimension sociale, psychologique, addictologique et proposant une plus-value en termes d’offre de service sans moyens financiers adéquats.
  • Certains CeGIDD resteront de toute façon à attendre le client sans rien proposer d’autre qu’une prise de sang. D’autres en revanche comprennent la dimension communautaire et l’importance capitale de s’adresser à ceux qui en ont besoin : migrants, gays, travailleurs du sexe, toxicomanes, etc.
  • Mais d’autres CeGIDD avancent. Ces centres pionniers passent des partenariats avec des structures associatives communautaires et emmènent l’expertise hospitalière au plus proche de la Communauté ou des personnes à risques (dans les saunas gays ou à Belleville à la rencontre des prostituées chinoises). Ces structures innovent ou sont en passe de le faire, s’inspirant de ce qui se fait à Londres, Barcelone, Lisbonne ou en Australie : rendu des résultats par SMS, plateforme anonyme d’avertissement des partenaires, autotests, tests rapides. Et c’est la bonne réponse ! Le taux de dépistage y est meilleur, l’insertion dans la filière de soin est facilitée ; en somme on pense en termes de santé publique.

Et la PrEP dans tout ça ?

La PrEP (prophylaxie pré-exposition) vient bouleverser le paysage. Formidable avancée qui vient en droite ligne de cet empowerment. En effet, l’accès à la PrEP n’est pas automatique : il faut une sacrée conscience de sa santé finalement pour s’analyser comme à risque (parce qu’en couple sérodiscordant, ou parce qu’on a bien conscience de ne pas faire le nécessaire en termes de protection).

Mais attention aux écueils :

  • Premièrement la PrEP ne résout pas tout en termes de santé publique. Si la protection contre le VIH est indéniable, il n’en n’est pas de même pour les autres MST. Un gros tiers des personnes sous PrEP suivies à Paris ont attrapé une MST dans la première année de leur traitement. Personnellement, je suis très inquiet de ce « grand brassage » des MST bactériennes dont on verra un jour émerger des souches résistantes. Qui aurait cru dans les années 90 que de banales infections urinaires nécessiteraient aujourd’hui d’être attaquées avec des antibiotiques bazooka. Pourquoi en serait-t-il autrement avec les bactéries sexuellement transmissibles ?
  • Deuxièmement, la PrEP n’est pas un droit de fait, elle requiert de ne pas avoir de problèmes de santé sous-jacents ou d’être couvert contre l’hépatite B. A ce sujet, notons en passant ce crime de santé publique que représente pour le taux de vaccination ridicule conter l’hépatite B dans notre pays. Pour rappel, l’hépatite B peut conduire au cancer de foie, son traitement est lourd, peut aboutir à des incompatibilités avec les antirétroviraux ; bref, c’est une belle saloperie en comparaison de son vaccin…
  • Mais la grande innovation de la PrEP, c’est d’être en partie « communautarisée » via l’intervention d’un animateur communautaire. Un mec, paramédical ou non, qui sait parler de façon pratico-pratique aux gays : comment s’y prendre pour ne pas oublier son cachet pendant un plan chems ? Comment réagir en cas d’oubli ? Comment limiter les risques de contamination par les autres MST ?
  • Ainsi, même si la PrEP ne règle pas tout, elle peut être un levier pour tenter de contenir le réservoir communautaire du VIH. Paris sans sida, mais pas sans syphilis donc…

Et après ?

Après, et toutes proportions gardées, au-delà du VIH, la communauté a aussi d’autres problèmes :

  • les MST, j’en ai déjà parlé
  • l’usage de drogue de moins en moins maitrisé
  • l’apparition d’une jeunesse blasée par la facilité d’accès au sexe, aux chems, aux pratiques hard, mais dont l’ignorance serait pardonnable si elle ne la mettait pas en danger, et par ricochet, le reste de la Communauté.
  • Soulignons cependant, même si ce n’est pas une excuse, que le phénomène est général, homosexuel et hétérosexuel compris

La PrEP est un eldorado pour certains jeunes, tout juste vingt ans, qui sont prêts à dérouler le discours convenu pour l’obtenir. Mais mettez-vous à la place du médecin quand ce mec va revenir, pour la énième fois de l’année avec la syphilis ou une blennorragie : quelle est la meilleure décision de santé publique ?

Parce qu’il est un fait que dans tous les modèles épidémiologiques, le nombre de partenaire est un multiplicateur pur du risque de contamination dans la population.

Quand ce mec (l’anecdote m’a été relatée par un médecin vénérologue) admet avoir plus de cinquante partenaires différents par an, le tout avec une protection défaillante, il est clair que la PrEP ne pourra rien pour lui à long terme.

Il y a en effet une différence fondamentale entre se savoir à risque et utiliser la PrEP pour limiter ce risque et utiliser la PrEP de façon opportuniste pour prendre toujours plus de risques.

On est donc à la croisée des chemins.

la communauté porte tout à la fois le fardeau de ces maladies et les réponses pour infléchir la courbe de contamination :

  • Premièrement le mot de communauté n’est pas galvaudé pour ce qui est de la santé des gays. Les pratiques, les modes de vie, s’ils ne sauraient être uniformes n’en demeurent pas moins assez globalement innervés par une grande liberté qui est, qu’on le veuille ou non, génératrice de risques.
  • Deuxièmement, si l’incidence du VIH et des MST continue de croître dans la communauté gay, c’est aussi parce que le dépistage recule : il n’est plus si rare de dépister des gays déjà au stade sida (oui nous sommes au vingt-et-unième siècle) ou des syphilis à un stade hyper avancé. Que des structures de soins soient capables de s’associer à l’associatif communautaire (à l’image du CeGIDD Saint-Louis – Lariboisière – Fernand-Widal et du Kiosque Info Sida) et à apporter dans la communauté une expertise hospitalière pluridisciplinaire est une réponse majeure au problème. On trouvera toujours des négationnistes du réel critiquer cette médicalisation qu’ils jugeront excessive (ce sont souvent les mêmes qui jugent que se faire plomber est un contrat) ; de mon point de vue on a n’a pas encore trouvé mieux qu’un médecin pour diagnostiquer une syphilis secondaire ou soigner des chlamydiae.
  • Troisièmement, il appartient aux structures médicales, et à la Communauté elle-même de regarder ces pratiques risquées sans jugement ; cela ne change rien à leur réalité (il serait temps d’apprendre de l’échec des campagnes anti-tabac chez les jeunes). La PrEP vient à ce titre apporter une dimension de maitrise du risque à des politiques jusqu’alors marquées par la doxa du zéro risque par la voie du tout capote (dont on voit les résultats aujourd’hui) ; en intégrant un animateur communautaire, on apporte du pragmatisme là où par définition, il y a de la prise de risque et donc de l’irrationnel, difficilement accessible au corps médical, d’autant plus quand il n’est pas aguerri au mode de vie communautaire.
  • Quatrièmement, soyons lucide : on ne mettra jamais tous les jeunes et les relapseurs sous PrEP. Déjà parce que tous n’ont pas atteint ce degré de conscience de leur santé, ensuite parce que le terreau médical individuel ne le permet pas à tous. Enfin, ne négligeons pas le coût d’un telle politique pour le système de santé.
  • Enfin, un peu de bon sens et de raison. Arrêtons la naïveté, le vaccin universel n’existera pas de notre temps et la recherche sur les antibiotiques n’intéresse plus les industriels depuis des décennies. Revenons-en donc à un de mes premiers points : il faut que les gays se saisissent de leur santé. C’est pour leur bien, c’est pour le bien de la communauté : la liberté, l’individualisme, jouir comme on l’entend, n’excluent pas une certaine bienveillance. Il est du devoir de tous de se protéger, du mieux que possible : on en jouira que plus longtemps. Il en va d’un certain instinct de survie. La sérophobie est inqualifiable, pour autant, ‘l’infectiophilie’ n’est pas une vertu. N’oublions jamais que la communauté gay gêne toujours, continuer de porter par disposition la maladie c’est tendre le flanc à ceux qui stigmatisent et c’est aider ceux qui nous préfèreraient morts.

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Julien • 28 novembre 2016


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